Who Cares to Know:  DefiningNeonatal Critical Laboratory Values
Theodora Stavroudis, MD
Johns Hopkins University
tstavro1@jhmi.edu
October 28, 2007
American Academy of Pediatrics
Council on Clinical Information Technology
I have no relevant financial relationships with the manufacturer(s) of anycommercial product(s) and/or provider(s) of commercial services discussed in thisCME activity.
Background
•Medical errors are common in the NICU
–NICU patients are eight more times likely to experience amedication error with the potential to cause harm thanadults    (Kaushal et al 2001)
–Ten percent of medical errors result from either error ordelay in diagnosis, delay in treatment, or in responding toan abnormal test    (Suresh et al 2004)
•In adults, information technology solutions havebeen shown to help prevent these errors
Alerting Systems & Algorithms
•Clinical information systems can generatealert messages using a variety of media
–Phone calls, computer terminal messages, e-mails,flashing lights, alpha-numeric pages, SMS messages
•Problems:
–Resource-intensive
–Signal-to-Noise Ratio
Signal-to-Noise Ratio
•White Blood Cell Count 35,000
–Do you care to be paged?
•Yesterday’s WBC was 37,000
–Do you still care?
Signal-to-Noise Ratio
•Total Bilirubin 10 mg/dl
–Do you care to be paged?
•Patient is a five day old term infant
–Do you still care?
Aims & Hypothesis
Aims
1)To define what constitutes critical laboratoryvalues (CLV) in the NICU.
MUST KNOW vs. MUST KNOW NOW
2)To determine if definitions of CLV varyamong health care providers in the NICU.
Hypothesis
Definitions of CLV do not vary among healthcare providers in the NICU.
Methods
Study Type
•Survey at a tertiary medical center conducted in 2006
CLV Evaluated:
•WBC, ANC, CRP, hematocrit, platelets, sodium,potassium, bicarbonate, calcium, creatinine, triglycerides
Population Studied
•Senior residents, fellows and attendings in the NICU
Analysis
•Descriptive statistics, chi-square
Sample Survey Question
The current hematocrit is 65.In the last 24 hours,there has not been ahematocrit level ≥ 65.
1   2   3
4   5   6
7   8   9
1   2   3
4   5   6
7   8   9
What hematocrit do you prefer to be paged about?
Lab Value Scenario
Is this importantinformation to know?
Circle only one number
Would you like to bepaged with this labvalue?
Circle only one number
Yes
Uncertain
No
Yes
Uncertain
No
Results
Provider
Surveyed
Responded
 
n
n
%
Attendings
15
10
67
Fellows
6
6
100
Residents
54
31
57
Results - Attendings
Results - Fellows
Results - Residents
CLV
Residents
Fellows
Attendings
P-value
ITK
Page
ITK
Page
ITK
Page
ITK
Page
ANC<501
86
64
83
50
88
88
0.98
0.30
Bands>20%
93
78
100
83
88
50
0.66
0.25
Bicarb<15
69
43
83
50
75
43
0.76
0.95
CRP>4
59
36
67
50
75
29
0.68
0.72
Cr>1.5
93
79
67
40
75
38
0.14
0.04
iCa<0.8
93
89
100
100
63
38
0.04
0.002
K>7
97
86
100
100
88
50
0.47
0.03
Hct<23
83
68
83
67
100
50
0.45
0.64
Hct>65
86
56
100
83
75
38
0.42
0.23
Plt<50
90
71
100
100
100
88
0.46
0.24
Na<129
55
21
83
67
88
13
0.14
0.05
Na>145
72
46
100
83
100
13
0.09
0.03
Trig>200
50
19
50
50
75
38
0.44
0.21
WBC>30,000
86
64
67
50
75
38
0.47
0.37
WBC<5,000
76
57
83
83
88
50
0.75
0.41
Conclusions
•Significant differences exist by role on what CLVshould be paged to health care providers.
•Differences are not related to perceivedimportance of the data.
•Future studies are needed to determine the reasonsbehind the differences in desires to be paged byhealth care providers.
Future Directions
•Conduct a national survey of providers to promote nationaladoption of CLV among neonates
•Create further algorithms for CLV and links to otherclinical decision support systems
–Culture results
–Blood gas results
–Oxygen requirements
–Fluid status (cc/kg/day, urine output)
–Drug levels
–Central line placement duration
–Medication alerts
•Implement alpha-numeric pagers using CLV discovered inthis study
–Measure physician response time to therapy for CLV
–Measure prevention of adverse consequences from thisintervention
Study is Underway!
alert
alert2
Acknowledgements
•Collaborators:
–Anusha Hemachandra Streubel, MD, MPH
–Christoph U. Lehmann, MD
•Johns Hopkins senior residents, NICUfellows, and NICU attendings
•Johns Hopkins Quality and Safety ResearchGroup
CLV
All
Residents
Fellows
Attendings
P-value
ITK
Page
ITK
Page
ITK
Page
ITK
Page
ITK
Page
ANC<501
86
67
86
64
83
50
88
88
0.98
0.30
Bands>20%
93
73
93
78
100
83
88
50
0.66
0.25
Bicarb<15
72
44
69
43
83
50
75
43
0.76
0.95
CRP>4
63
37
59
36
67
50
75
29
0.68
0.72
Cr>1.5
86
66
93
79
67
40
75
38
0.14
0.04
iCa<0.8
88
81
93
89
100
100
63
38
0.04
0.002
K>7
95
81
97
86
100
100
88
50
0.47
0.03
Hct<23
86
64
83
68
83
67
100
50
0.45
0.64
Hct>65
86
56
86
56
100
83
75
38
0.42
0.23
Plt<50
93
79
90
71
100
100
100
88
0.46
0.24
Na<129
65
26
55
21
83
67
88
13
0.14
0.05
Na>145
81
45
72
46
100
83
100
13
0.09
0.03
Trig>200
55
27
50
19
50
50
75
38
0.44
0.21
WBC>30,000
81
57
86
64
67
50
75
38
0.47
0.37
WBC<5,000
79
60
76
57
83
83
88
50
0.75
0.41