Presented by:  Shawn Baker, PT, DPT
Leslie Brady, PT, MPT
Baylor Institute for Rehabilitation
Rehabilitation of the Stroke Patient
Objectives
Discuss basic principles of neuroplasiticity after injury.
Review treatment approaches used in the inpatientrehabilitation setting with regards to the stroke population.
Discuss challenges with the stroke patient in therehabilitation setting.
What is Neuroplasticity?
Neuro: Nerves and/or brain
Plasticity: Moldable or changeable in structure
Speaks to the adaptive capacity of the central nervous system
Brain is not a static organ
Brain changes throughout life and after injury
Neuroplasticity After Brain Damage
LEARNING1
Best hope for remodeling the damaged brain
Reorganizes the damaged brain, even in the absence ofrehabilitation
Brain damage changes the way the brain responds
Neuroplasticity After Injury1
Use it or lose it
Use it and improve it
Specificity
Repetition matters
Intensity matters
Time matters
Salience matters
Age matters
Transference
Interference
What Exactly Are Patients Doing inTherapy?
Treatment Approaches used in the Inpatient Rehabilitation Setting
Treatment Approaches
Body weight support treadmill training
Constraint induced therapy
Functional electrical stimulation
Mirror therapy
Use of tape
Body Weight Support TreadmillTraining (BWSTT)2
Characteristics of gait after stroke
BWSTT provides environment to relearn normative gait
Parameters to consider include:
Amount of weight supported
Speed
UE support
Use of brace
Findings
Videos!
Constraint Induced Therapy3
Forced use of the affected extremity
Limiting use of non-affected extremity with constrainingdevice
Parameters to consider include:
Amount of day constrained
Type of constraining device
Behavior contracts
Findings
Functional Electrical Stimulation4
Electrical stimulation over affected muscle groups
Combined with practice/activity
Parameters to consider:
Amount of stimulation
Which activity
Contraindications/precautions
Findings
Mirror Therapy5,6
Mirror placed in midsagittal plane
Reflecting movements of non-affected side as it were theaffected side
Parameters to consider include:
Amount of time per day
Use of mirror box or upright mirror
Findings
Use of Tape
Uses for tape in rehabilitation setting:
Shoulder subluxation
Knee hyperextention
Edema
Types of tape used:
Kinesiology tape
Corrective tape
Findings
Challenges We Face With StrokePatients
Inpatient Rehabilitation Challenges
CMS requirements and Three hour rule
Cognition
Communication
Dysphagia/pneumonia
Bowel/bladder incontinence
Pain
The “pusher”
Determination of IRF Stay7
Based on assessment
Criteria must be met at time of admission:
A.Require active and ongoing intervention of multiple disciplines
B.Require an intensive rehabilitation therapyprogram
C.Reasonably be expected to actively participate and benefit from therapyprogram
D.Requires physician supervision
E.Requires intensive and coordinated interdisciplinary team approach
Intensive Rehabilitation Program7
3 hours of therapy per day, at least 5 days per week
Acceptable cancel reasons
Make up time if necessary
PT, OT, ST only count
In certain cases, 15 hours over a 7 consecutive day period
Must be well-documented
Order by physician
Cognition
How much is needed to cause impairment?
Greater than 10mL but less than 50mL which equals 1-4% ofbrain volume8
Vascular Cognitive Impairment (VCI)
Affects in executive function9
Cognitive deficits include:
Attention, language syntax, delayed recall and executivedysfunction affecting the ability to analyze, interpret, plan,organize, and execute complex information9
Multicenter study found 56% of patients report confusionafter CVA10
Cognition Continued
Safety10
Pressure sore/skin break 21%
Fall, serious injury 5%
Fall, total 25%
Causes of falls in community dwelling stroke survivors11
Difficulty stooping and kneeling
Getting up in night to urinate more than once
Communication
What is language?12
Recognize and use words and sentences
Much of the capability resides in left hemisphere
Aphasia12-14
1 million people in the US have aphasia
Ability to use or comprehend words
Apraxia12-14
Difficulty initiating and executing voluntary movement patternsnecessary to produce speech when there is no paralysis orweakness of speech muscles
Dysarthria14-15
Motor speech disorder
Dysphagia
Swallowing process disrupted
65% of stroke survivors experience dysphagia16
Aspiration can occur
Aspiration pneumonia17
Dysphagia carries threefold to sevenfold increase increased risk
Patient has threefold increased risk of death if developing
Dysphagia is a predictor of mortality after stroke
Bowel/Bladder Incontinence18,19
Affects 40-60% of patients admitted to hospital after CVA
15% have ongoing problems one year after CVA
Can affect:
Equipment ordered for home use
Discharge placement
Incontinence associated with poorer functional outcomes
Increased institutionalization
Pain20
Musculoskeletal
Spasticity
Shoulder/hand pain
Central Pain
Constant, moderate to severe pain
Brain registers even slight contact to skin as painful
Reported in approximately 8%
Onset more than a month after stroke
Pusher Syndrome21,22
Distinctive disorder of actively pushing away from non-hemiparetic side
Present in approximately 10.4% of patients
Patient’s perceived “upright” orientation was tilted about 18degrees toward ipsilesional side with eyes occluded
Patients with pusher syndrome take 3.6 weeks (63%) longer toreach same functional outcome level
Sitting on a tilting chair, patients with pusher syndrome were required to indicate when they reached“upright” body orientation.13 (a) With occluded eyes, the patients experienced their body as oriented“upright” when actually tilted 18 degrees to the side of the brain lesion.
Karnath H , and Broetz D PHYS THER 2003;83:1119-1125
Physical Therapy
Questions?
Thank you!
References
1.Kleim, J.A. (2008).  Principles of Experience-Dependent Neural Plasticity:  Implications forRehabilitation After Brain Damage.  Journal of Speech, Language, and Hearing Research.  Vol 51
2.McCain, K.J., et al. (2008).  Locomotor Treadmill Training with Partial Body-WeightSupport Before Overground Gait in Adults with Acute Stroke: A Pilot Study.  Archives ofPhysical Medicine and Rehabilitation. Vol 89
3.Wolf, S. et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3to 9 months after stroke. Journal of the American Medical Association. 2006; 296:2095-2103
4.Yan, T., et al.  (2005).  Functional Electrical Stimulation Improves Motor Recovery of theLower Extremity and Walking Ability of Stroke Subjects With First Acute Stroke: ARandomized Placebo-Controlled Trial.  Stroke.  2005;36:80-85.
5.Sutbeyaz, S., et al. (2007).  Mirror Therapy Enhances Lower-Extremity Motor Recovery andMotor Functioning After Stroke: A Randomized Controlled Trial.  Archives of Physical Medicineand Rehabilitation.  Vol 88
6.Thieme H., et al.  (2012).  Mirror therapy for improving motor function after stroke.Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3
7.Inpatient Rehabilitation Therapy Services : Complying with Documentation Requirements.Retrieved from:  http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/Inpatient_Rehab_Fact_Sheet_ICN905643.pdf
References Continued
8.Stroke and Cognitive Impairment.  Retrieved from:http://www.preventad.com/pdf/support/article/Stroke_Cognitive_Impairment.pdf
9.Stroke:  Challenges, Progress, and Promise.  Retrieved from:http://stroke.nih.gov/materials/strokechallenges.htm#Basics3
10.P.Langhorne, D.J., et al.  (2000).  Medical Complications After Stroke: A Multicenter Study.Stroke. 2000;31:1223-1229
11.Mackintosh, S. F., et al. (2005). Falls incidence and factors associated with falling in older,community-dwelling, chronic stroke survivors (>1 year after stroke) and matched controls.Aging Clinical and Experimental Research.  Vol 17, Issue 2
14.Speaking of Stroke: Why Speech May be Affected by Stroke.  Retrieved from:http://www.nxtbook.com/nxtbooks/aha/strokeconnection_20100506/index.php#/16
References Continued
17.Singh, S. and Hamdy, S.  (2006).  Dysphagia in Stroke Patients.  Postgraduate MedicalJournal. 82(968): 383–391
19. Mehdi, Z., Birns, J. and Bhalla, A. (2013), Post-stroke urinary incontinence. InternationalJournal of Clinical Practice, 67: 1128–1137.
21. Karnath, H.O., et al. (2007).  Pusher Syndrome-a frequent but little-known disturbanceof body orientation perception.  Journal of Neurology.  254:415-424
22. Karnath, H.O. and Broetz, D. (2003).  Understanding and Treating “Pusher Syndrome”.Physical Therapy.  Volume 23, Number 12