Infantile Vanishing WhiteMatter Disease
Kimberly Beavers MD, Miguel Flores MD, Aditi Dagli MD, Steven Messina MD
FH Logo.jpg
No Disclosures
FH Logo.jpg
Purpose
Report a unique case of infantile vanishing whitematter disease
Describe important imaging findings helpful inmaking the appropriate diagnosis
FH Logo.jpg
Clinical Presentation
6-month-old female presenting with
Failure to thrive
Complex partial seizures
Upper extremity extensor posturing
Perioral cyanosis
Physical examination
Bilateral cataracts
Microcephaly
FH Logo.jpg
Figure 1. T2 weightedaxial (A, B) andcoronal (C, D) MRI.
Initial imaging (A, C)demonstrates thinning of thecorpus callosum and diffuseperiventricular and deepwhite matter signalabnormality without sparingof the subcortical U fibers.
On three month follow up (B,D), there is significantprogression white matterthinning without sparing ofthe subcortical U fibers. Thewhite matter signalabnormality is isointense toCSF.
Imaging
FH Logo.jpg
A
B
C
D
Imaging
Figure 2. T2 FLAIRaxial MRI.
(A) demonstrates thinningof the corpus callosum andearly changes ofdemyelination, with initialsparring of the subcorticalU fibers at the time ofpresentation.
(B) Three month follow updemonstrates significantprogression of whitematter volume loss andsignal abnormality withoutsparing of the subcortical Ufibers.
FH Logo.jpg
A
B
Differential Diagnosis
Leukodystrophies
Metachromatic leukodystrophy
Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts
Alexander Disease
Krabbe Disease
Sjogren-Larsson syndrome
Canavan’s Disease (without macrocephaly)
FH Logo.jpg
Genetic Testing
Genetic testing revealed two mutations
EIF2B2 gene from the mother and father.
The variant inherited from the mother has been reported in association withvanishing white matter disease.
The patient has since had some seizure control with Keppra, but hasexpectedly continued to decline clinically with significant delay ofdevelopmental milestones.
FH Logo.jpg
Final Diagnosis
Vanishing White Matter Disease
FH Logo.jpg
Metachromatic Leukodystrophy -Corollary case
2-year-old male presenting with epilepsy
Laboratory proven metachromatic leukodystrophy with deficientarylsulfatase-A levels.
Autosomal recessive lysosomal storage disease
Mutation of ARSA gene on chromosome 22
Progressive central and peripheral nervous system demyelination
Symmetric, bilateral, sparing of subcortical U fibers
Slower progression of disease than Vanishing White Matter
FH Logo.jpg
Metachromatic Leukodystrophy
Figure 7. T1 (A), T2 (B), and T2 FLAIR (C) axial MR images demonstratingperiventricular and subcortical white matter signal abnormalities.
FH Logo.jpg
A
B
C
Distinguishing Vanishing White Matter andMetachromatic Leukodystrophy
With similar appearance in the early stages, single MRI may not beable to differentiate between the two diseases.
Vanishing White Matter disease can be differentiated on MRI due toits often rapid progression. Follow up imaging is thus critical tomaking the correct diagnosis.
Vanishing White Matter Disease
Epidemiology
Also known as childhood ataxia with central hypomyelination
Infancy through adulthood
Mainly disease of childhood
FH Logo.jpg
Vanishing White Matter Disease
Etiology
Autosomal recessive genetic mutation
Chromosome 3, EIF2B2 gene
FH Logo.jpg
Vanishing White Matter Disease
Diagnosis
Characteristic imaging findings
Diffuse cerebral white matter signal abnormality
Abnormal white matter signal intensity equal to cerebrospinal fluid on FLAIR
Diffuse “melting away” pattern of vanishing white matter
Sparing of subcortical U fibers (early), rapidly progressive loss of subcortical U fibers(late/severe cases)
Clinical exam
Ataxia
Epilepsy
Microcephaly
Van der Knaap et al
FH Logo.jpg
Vanishing White Matter Disease
Management
Symptomatic management of epilepsy
Genetic counseling
Supportive care
FH Logo.jpg
Summary
Vanishing White Matter Disease is an uncommon leukodystrophypresenting with classical imaging findings of thinning of the corpuscollosum, progressive disappearance of the periventricular and deepwhite matter, with sparing of subcortical U fibers in early cases.
The patient in this case had a particularly rapidly progressive casewith diffuse white matter loss without sparing of subcortical U fibers.
Vanishing White Matter Disease can potentially be distinguishedfrom other leukodystrophies on imaging by its often rapidlyprogressive demyelination.
Diagnosis clinically confirmed by genetic testing.
FH Logo.jpg
References
Bugiani, M., Boor, I., Powers, J. M., Scheper, G. C., & van der Knaap, M. S. (2010).Leukoencephalopathy with vanishing white matter: a review. J Neuropathol Exp Neurol, 69(10),987-996. doi: 10.1097/NEN.0b013e3181f2eafa
Groeschel, S., Kehrer, C., Engel, C., C, I. D., Bley, A., Steinfeld, R., . . . Krageloh-Mann, I. (2011).Metachromatic leukodystrophy: natural course of cerebral MRI changes in relation to clinicalcourse. J Inherit Metab Dis, 34(5), 1095-1102. doi: 10.1007/s10545-011-9361-1
Lin, Y., Pang, X., Huang, G., Jamison, S., Fang, J., Harding, H. P., . . . Lin, W. (2014). Impairedeukaryotic translation initiation factor 2B activity specifically in oligodendrocytes reproduces thepathology of vanishing white matter disease in mice. J Neurosci, 34(36), 12182-12191. doi:10.1523/JNEUROSCI.1373-14.2014
Schiffmann, R., Fogli, A., van der Knaap, M. S., & Boespflug-Tanguy, O. (1993). Childhood Ataxiawith Central Nervous System Hypomyelination/Vanishing White Matter. In R. A. Pagon, M. P.Adam, H. H. Ardinger, S. E. Wallace, A. Amemiya, L. J. H. Bean, T. D. Bird, C. T. Fong, H. C. Mefford,R. J. H. Smith & K. Stephens (Eds.), GeneReviews(R). Seattle (WA).
van der Knaap, M. S., Pronk, J. C., & Scheper, G. C. (2006). Vanishing white matter disease. LancetNeurol, 5(5), 413-423. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70440-9
Yang, E., & Prabhu, S. P. (2014). Imaging manifestations of the leukodystrophies, inheriteddisorders of white matter. Radiol Clin North Am, 52(2), 279-319. doi: 10.1016/j.rcl.2013.11.008
FH Logo.jpg
Contact Information
Kimberly Beavers, MD
PGY-2
Florida Hospital Radiology, Orlando, Florida
Address
Florida Hospital Department of RadiologyRadiology Specialists of Florida Hospital601 E. RollinsOrlando, FL 32803
Phone407-303-8178
Fax407-303-7844
FH Logo.jpg